Medicare Advantage (Medicare Part C) est une option Medicare populaire pour les bénéficiaires qui veulent toutes leurs options de couverture Medicare sous un seul plan. Il existe plusieurs types d'options de plan Medicare Advantage, y compris les plans Health Maintenance Organization (HMO) et les plans Preferred Provider Organization (PPO).
Les plans HMO et PPO Advantage reposent sur l'utilisation de fournisseurs en réseau; cependant, les plans PPO offrent de la flexibilité en couvrant les fournisseurs hors réseau à un coût plus élevé. Il peut également y avoir des différences de disponibilité, de couverture et de coûts entre les deux types de plans.
Dans cet article, nous explorerons les différences entre les plans Medicare Advantage PPO et HMO, et comment déterminer le type de plan le mieux adapté à vos besoins.
Qu'est-ce qu'un PPO Medicare Advantage?
Les plans Medicare Advantage PPO offrent une certaine flexibilité de fournisseur pour ceux qui en ont besoin, mais à un coût plus élevé.
Comment ça fonctionne
Les plans PPO couvrent à la fois les fournisseurs, les médecins et les hôpitaux en réseau et hors réseau. Vous paierez moins pour les services des fournisseurs en réseau et plus pour les services des fournisseurs hors réseau. Dans le cadre d'un plan PPO, le choix d'un médecin de soins primaires (PCP) n'est pas nécessaire, pas plus qu'une référence pour des visites de spécialiste.
Ce qu'il couvre
Les plans PPO couvrent généralement tous les services couverts par les plans Medicare Advantage, notamment:
- assurance hospitalière
- assurance médicale
- couverture des médicaments sur ordonnance
Si vous recevez des services hospitaliers ou médicaux dans le cadre d'un plan PPO, l'utilisation de fournisseurs en réseau peut vous aider à éviter de payer des frais plus élevés. Étant donné que chaque plan PPO Medicare Advantage est différent, vous devrez rechercher les plans spécifiques proposés dans votre région pour savoir exactement ce qui est couvert dans chaque plan individuel.
Coûts moyens
Les plans PPO Medicare Advantage ont les coûts suivants:
- Prime spécifique au plan. Ces primes peuvent varier de 0 $ à une moyenne de 23,00 $ par mois (en 2020).
- Partie B prime. Votre prime de la partie B est de 135,50 $ par mois ou plus, selon votre revenu.
- Franchise en réseau. Ces frais sont généralement de 0 $, mais peuvent atteindre 500 $ ou plus, selon le plan auquel vous souscrivez.
- Déductible pour les médicaments. Ces franchises peuvent commencer à 0 $ et augmenter en fonction de votre plan PPO.
- Copaiements. Ces frais peuvent différer selon que vous consultez un médecin de soins primaires ou un spécialiste et si ces services sont en réseau ou hors réseau.
- Coassurance. Ces frais correspondent généralement à 20% de vos dépenses approuvées par Medicare une fois votre franchise atteinte.
Contrairement à Medicare d'origine, les plans Medicare Advantage PPO ont également un maximum à payer. Ce montant varie mais se situe généralement au milieu des milliers.
Autres frais
Avec un plan PPO, vous devrez payer des frais supplémentaires pour voir des fournisseurs hors réseau. Cela signifie que si vous choisissez un PCP, visitez un hôpital ou recherchez des services auprès d'un fournisseur qui ne fait pas partie de votre réseau PPO, vous pouvez payer plus que les coûts moyens indiqués ci-dessus.
Qu'est-ce qu'un Medicare Advantage HMO?
Les plans Medicare Advantage HMO n'offrent pas la flexibilité du fournisseur, sauf pour les situations médicales d'urgence.
Comment ça fonctionne
Les plans HMO couvrent uniquement les prestataires du réseau, les médecins et les hôpitaux, à l'exception des cas de soins médicaux d'urgence ou de soins d'urgence et de dialyse hors zone. Dans certains cas, vous pourrez également utiliser des fournisseurs hors réseau, mais vous paierez vous-même 100 % des services. Dans le cadre d'un plan HMO, vous êtes tenu de choisir un PCP et devrez également avoir une référence pour des visites de spécialistes.
Ce qu'il couvre
Comme les plans PPO, les plans HMO couvrent tous les services que les plans Medicare Advantage couvrent généralement, y compris:
- assurance hospitalière
- assurance médicale
- couverture des médicaments sur ordonnance
Lorsque vous recherchez des services hospitaliers ou médicaux, vous devrez choisir dans la liste des fournisseurs de réseau couverts par vos plans HMO. Si vous recherchez des services en dehors de la liste des fournisseurs en réseau de votre forfait, vous devrez peut-être payer le montant total de ces services. Cependant, dans les situations d'urgence, comme lorsque vous voyagez, vous pouvez être couvert selon les conditions spécifiques de votre plan.
Coûts moyens
Les plans Medicare Advantage HMO ont les mêmes coûts de base que les plans PPO, y compris le plan mensuel et les primes de la partie B, les franchises, les quotes-parts et la coassurance. Comme requis par la loi, votre plan HMO aura également un maximum annuel sur les frais que vous devez.
Autres frais
Étant donné que les plans HMO exigent que vous recherchiez des services dans le réseau, vous n'aurez généralement pas à faire face à des frais supplémentaires, sauf si vous décidez d'utiliser des fournisseurs hors réseau. Dans les situations d'urgence, vous devrez peut-être des frais supplémentaires, mais vous devrez vérifier auprès de votre plan pour voir quels sont ces frais.
Tableau de comparaison PPO et HMO
Il existe de nombreuses similitudes entre les plans Medicare Advantage PPO et HMO, tels que les coûts des primes, des franchises et d'autres frais de plan. La plupart des différences entre les deux types de plans sont principalement basées sur la couverture et les coûts des services en réseau et hors réseau. Vous trouverez ci-dessous un tableau comparatif de ce que chaque plan offre en termes de couverture et de coûts.
| Type de plan | Fournisseurs en réseau | Fournisseurs hors réseau | PCP requis | Références de spécialistes | Coûts du plan Avantage standard | Coûts additionnels |
| PPO | Oui | oui, mais à un coût plus élevé | non | non requis | Oui | pour les services hors réseau |
| HMO | Oui | non, sauf pour les urgences | Oui | obligatoire | Oui | pour les services hors réseau |
Quel que soit le type de structure de plan Medicare Advantage que vous choisissez, portez toujours une attention particulière aux options de couverture spécifiques et aux coûts associés au plan spécifique que vous choisissez. Étant donné que les plans Advantage sont offerts par des compagnies d'assurance privées, ils peuvent différer dans ce qu'ils peuvent vous offrir et ce qu'ils décident de vous facturer.
Comment décider ce qui est le mieux pour vous
Le choix du meilleur plan Medicare Advantage dépend entièrement de votre situation médicale et financière personnelle. Ce qui fonctionne pour une autre personne peut ne pas fonctionner pour vous, il est donc important de faire vos recherches sur les plans de votre région.
Voici quelques éléments à prendre en compte lorsque vous choisissez de vous inscrire à un plan PPO ou HMO Advantage:
Fournisseurs
Si vous appréciez la flexibilité du fournisseur, un plan PPO peut être dans votre meilleur intérêt, car il offre une couverture à la fois pour les services en réseau et hors réseau. Cependant, cela ne peut être une option pour vous que si vous avez les moyens financiers de visiter des fournisseurs hors réseau, car ces factures médicales peuvent s'accumuler rapidement. Si vous n'utilisez que des fournisseurs de réseau, un plan HMO vous permettra de rester au sein du réseau sans la charge financière supplémentaire.
Couverture
Selon la loi, tous les plans Medicare Advantage doivent couvrir au moins les parties A et B de Medicare. En outre, presque tous les plans Advantage couvrent également les médicaments sur ordonnance, la vue et les services dentaires. Ces options de couverture sont spécifiques à chaque plan, mais il n'y a généralement pas de différence majeure entre les options de couverture de la plupart des plans PPO et HMO Advantage.
Une autre chose à considérer est de savoir si la couverture offerte par les régimes PPO et HMO sera affectée par votre situation médicale personnelle. Par exemple, la recherche suggère que les personnes souffrant de problèmes de santé chroniques sont plus susceptibles de se désinscrire des plans HMO et de s'inscrire à d'autres types de plans de santé, tels que les OPP.
Frais
Les plans Medicare Advantage PPO et HMO peuvent différer dans leurs coûts en fonction de l'état dans lequel vous vivez et du type de couverture que vous recherchez. Quelle que soit la structure que vous choisissez, toutes les offres de plan peuvent facturer des primes, des franchises, des quotes-parts et une coassurance. Le montant de chacun de ces frais dépend du plan que vous choisissez.
En outre, sachez que des coûts supplémentaires peuvent être associés à votre forfait en fonction des fournisseurs que vous consultez. Par exemple, si vous visitez un fournisseur hors réseau avec un plan PPO, vous paierez plus de votre poche pour ces services.
Disponibilité
Les plans Medicare Advantage sont basés sur l'emplacement, ce qui signifie que vous devez vous inscrire dans l'État dans lequel vous vivez actuellement et recevoir des services médicaux. Cela signifie que les plans PPO et HMO peuvent être différents selon l'endroit où vous vivez. Certaines entreprises privées n'offriront qu'un seul type de plan, tandis que d'autres auront le choix entre plusieurs structures. L'endroit où vous vivez déterminera la disponibilité, la couverture et les coûts du plan, quel que soit le type de plan Medicare Advantage que vous choisissez.
La ligne du bas
Les plans Medicare Advantage PPO et HMO sont une excellente option d'assurance pour les personnes qui souhaitent bénéficier d'une couverture Medicare sous un même régime.
Bien qu'il existe des similitudes entre les deux types de plans, il existe également des différences de disponibilité, de couverture et de coût. Lorsque vous choisissez la meilleure structure de plan Medicare Advantage pour vous, assurez-vous de prendre en compte les préférences de votre fournisseur, votre situation financière et vos besoins médicaux.
Chaque fois que vous êtes prêt à choisir un plan Medicare Advantage, visitez Medicare.gov pour obtenir des informations sur les plans dans votre région.
Les informations sur ce site Web peuvent vous aider à prendre des décisions personnelles en matière d'assurance, mais elles ne visent pas à fournir des conseils concernant l'achat ou l'utilisation de produits d'assurance ou d'assurance. Healthline Media n'agit d'aucune manière dans le domaine de l'assurance et n'est agréé en tant que compagnie d'assurance ou producteur dans aucune juridiction américaine. Healthline Media ne recommande ni n'approuve aucun tiers qui pourrait exercer l'activité d'assurance.
