Comprendre Les Règles De Remboursement De Medicare

2024 Auteur: Jesus Peterson | [email protected]. Dernière modifié: 2023-12-17 11:16

Types de remboursement Medicare

Examinons les principaux types de prestataires Medicare pour Medicare d'origine (parties A et B) et comment fonctionne le remboursement.

Fournisseur participant

La plupart des fournisseurs appartiennent à cette catégorie. Ils ont signé un contrat avec Medicare pour accepter la cession. Ils acceptent les tarifs fixés par CMS pour les services couverts. Les prestataires factureront directement Medicare et vous n'avez pas à déposer de demande de remboursement.

Dans de rares cas, un fournisseur peut échouer ou refuser de déposer une réclamation et peut vous facturer directement les services; cependant, s'ils acceptent la cession, ils sont responsables du dépôt de la réclamation.

Si vous n'avez pas réussi à faire déposer le fournisseur, vous pouvez également demander un remboursement auprès de votre entrepreneur administratif Medicare (MAC). Nous discuterons comment en détail un peu plus tard.

Fournisseur de désactivation

Ces prestataires n'acceptent pas Medicare et ont signé un contrat d'exclusion. Si vous vous adressez à un fournisseur opt-out, vous devez payer tous les services. Les tarifs peuvent être plus élevés que les frais de Medicare, et vous ne pouvez pas déposer de réclamation pour ces frais, sauf s'ils font partie des soins médicaux d'urgence. Vous êtes responsable de payer directement le fournisseur.

Le fournisseur doit vous donner des informations sur leurs frais. C'est une bonne idée de confirmer qu'un fournisseur accepte l'affectation de Medicare pour éviter des frais plus élevés ou imprévus. Les fournisseurs de désinscription constituent la plus petite catégorie. Un exemple de fournisseur opt-out est un psychiatre, dont beaucoup n'acceptent pas Medicare.

Fournisseur non participant

Si le fournisseur n'est pas un fournisseur participant, cela signifie qu'il n'accepte pas la cession. Ils peuvent accepter des patients Medicare, mais ils n'ont pas accepté le tarif Medicare fixé pour les services.

Cela peut signifier que vous devez payer jusqu'à 15% de plus que le tarif approuvé par Medicare pour un service. Les États peuvent limiter ce taux à une majoration de 5%, également appelée «frais de limitation». Il s'agit du montant maximum qui peut être facturé aux patients de Medicare après la coassurance de 20%.

Les fournisseurs non participants peuvent toujours accepter certains paiements de Medicare pour des services spécifiques, mais pas tous. Cependant, les équipements médicaux durables (DME) ne relèvent pas de la règle de limitation de la charge.

Certains fournisseurs non participants factureront Medicare, mais d'autres peuvent vous demander de les payer directement et de déposer votre propre demande de remboursement Medicare.

Circonstances spéciales

Dans certains cas, un fournisseur peut vous demander de signer un avis préalable au bénéficiaire (ABN), un formulaire d'exonération de responsabilité qui explique pourquoi un fournisseur pense qu'un service spécifique peut ne pas être couvert par Medicare. Le formulaire doit être très précis sur les raisons pour lesquelles le fournisseur estime qu'un service peut ne pas être couvert. Il ne peut pas s'agir d'un avis général général.

En signant l'ABN, vous acceptez les frais attendus et acceptez la responsabilité de payer le service si Medicare refuse le remboursement. Assurez-vous de poser des questions sur le service et demandez à votre fournisseur de déposer d'abord une réclamation auprès de Medicare. Si vous ne le spécifiez pas, vous serez facturé directement.

Remboursement Medicare et partie A

Medicare Part A couvre:

hôpital
santé à domicile
soins infirmiers qualifiés

Toutes vos dépenses liées aux services sont couvertes par Medicare si c'est un fournisseur participant qui accepte l'affectation de Medicare. Vous êtes responsable de votre part (quote-part, franchise et coassurance).

Dans certains cas, vous devrez peut-être déposer une réclamation si l'établissement ne dépose pas la réclamation ou si vous recevez une facture d'un fournisseur parce que le fournisseur ou le fournisseur n'est pas sous contrat avec Medicare.

Vous pouvez vérifier l'état de toutes vos demandes de remboursement de dépenses couvertes de deux façons:

Par le biais de l'avis de synthèse Medicare qui vous est envoyé tous les 3 mois
En vous connectant à MyMedicare.gov pour voir l'état des réclamations

Remboursement Medicare et partie B

Medicare Part B couvre:

visites chez le médecin
chirurgies ambulatoires
médicaments sur ordonnance donnés par un professionnel de la santé
certains soins préventifs comme les mammographies et la coloscopie
quelques vaccins

Certains médecins non participants peuvent ne pas déposer de réclamation auprès de Medicare et peuvent vous facturer directement les services. Lors de la sélection d'un médecin, assurez-vous qu'il accepte l'affectation de Medicare. Les fournisseurs non participants peuvent vous demander de payer d'avance et de déposer une réclamation.

Medicare ne paie pas pour les services en dehors des États-Unis, sauf dans des conditions spéciales comme une urgence lorsqu'un médecin ou un établissement américain n'est pas à proximité. Medicare détermine ces cas sur une base individuelle après avoir soumis une réclamation.

Medicare paiera les services à bord des navires en cas d'urgence médicale ou de blessure. Vous pouvez déposer une réclamation si vous avez la partie B, si le médecin qui vous traite est autorisé à pratiquer aux États-Unis et si vous êtes trop loin d'un établissement américain au moment de l'urgence.

Remboursement Medicare et Medicare Advantage (Partie C)

Medicare Advantage ou Part C fonctionne un peu différemment puisqu'il s'agit d'une assurance privée. En plus de la couverture des parties A et B, vous pouvez obtenir une couverture supplémentaire comme les soins dentaires, la vue, les médicaments sur ordonnance et plus encore.

La plupart des entreprises déposeront des demandes de services. Étant donné que Medicare Advantage est un régime privé, vous ne déposez jamais de demande de remboursement auprès de Medicare pour tout montant impayé. Vous déposerez une réclamation auprès de la compagnie d'assurance privée pour vous rembourser si vous avez été facturé directement pour les dépenses couvertes.

Il existe plusieurs options pour les plans Advantage, notamment HMO et PPO. Chaque plan a des fournisseurs en réseau et hors réseau. Selon les circonstances, si vous voyez un fournisseur hors réseau, vous devrez peut-être déposer une réclamation pour être remboursé par le plan. Assurez-vous de demander au plan les règles de couverture lorsque vous vous inscrivez. Si vous avez été facturé pour un service couvert, vous pouvez contacter la compagnie d'assurance pour savoir comment déposer une réclamation.

Remboursement Medicare et partie D

Medicare Part D ou la couverture des médicaments sur ordonnance est fournie par des régimes d'assurance privés. Chaque régime a son propre ensemble de règles sur les médicaments couverts. Ces règles ou listes sont appelées un formulaire et ce que vous payez est basé sur un système de niveaux (générique, marque, médicaments spécialisés, etc.).

La pharmacie (vente au détail ou par correspondance) où vous remplissez vos ordonnances déposera vos demandes de règlement pour les médicaments couverts. Vous devez payer la quote-part et toute coassurance. Si vous payez vous-même un médicament, vous ne pouvez pas déposer de réclamation auprès de Medicare. Toute réclamation sera déposée auprès de votre assureur.

Dans certains cas, si le médicament n'est pas couvert ou si le coût est plus élevé que prévu, vous devrez peut-être demander au régime de vous couvrir.

Si vous avez payé un médicament, vous pouvez demander un remboursement en remplissant un modèle de formulaire de demande de détermination de la couverture. Si vous n'avez pas payé le médicament, vous ou votre médecin pouvez demander à votre régime une «détermination de la couverture» ou une exception pour que le médicament soit couvert. Vous pouvez également déposer un appel par écrit pour que le médicament soit couvert.

Remboursement Medicare et Medigap

Medicare prend en charge 80% de vos dépenses couvertes. Si vous avez l'assurance-maladie d'origine, vous êtes responsable des 20% restants en payant les franchises, les quotes-parts et la coassurance.

Certaines personnes achètent une assurance complémentaire ou Medigap via une assurance privée pour aider à payer une partie des 20 pour cent. Il existe 10 plans différents qui offrent diverses options de couverture.

Medigap ne paiera que pour les articles approuvés par Medicare, et vous ne pouvez pas acheter Medigap si vous avez un plan Medicare Advantage. Il n'y a aucune restriction de réseau avec les plans Medigap. Si le fournisseur accepte la cession, il accepte Medigap.

Si vous vous adressez à un fournisseur qui accepte la cession de Medicare, une fois que la réclamation a été déposée auprès de Medicare, le solde peut être payé par votre plan Medigap. N'oubliez pas de montrer votre carte Medigap avec votre carte Medicare à votre fournisseur au moment du service.

Une fois que Medicare a payé sa part, le solde est envoyé au plan Medigap. Le plan paiera ensuite une partie ou la totalité des prestations de votre plan. Vous recevrez également une explication des prestations (EOB) détaillant ce qui a été payé et quand.

Comment déposer une demande de remboursement Medicare?

Comme nous l'avons mentionné précédemment, il est rare que vous ayez à déposer une réclamation si vous disposez de Medicare d'origine (parties A et B) et que le fournisseur de services est un fournisseur participant.

Vous pouvez consulter les réclamations en suspens en consultant votre avis de synthèse Medicare (envoyé tous les 3 mois) ou en vous rendant sur MyMedicare.gov.

La ligne du bas

Medicare d'origine paie la majorité (80%) de vos dépenses couvertes par les parties A et B si vous visitez un fournisseur participant qui accepte une affectation. Ils accepteront également Medigap si vous bénéficiez d'une couverture complémentaire. Dans ce cas, vous aurez rarement besoin de déposer une demande de remboursement.

Vous pouvez garder une trace de toutes vos demandes en attente en examinant votre avis de synthèse Medicare en ligne ou lorsqu'il vous parviendra par la poste.

Vous disposez d'un an à compter de la date de votre prestation pour déposer une réclamation si celle-ci n'a jamais été déposée par le fournisseur.

Dans quelques cas, vous devrez peut-être payer vos services et faire une demande de remboursement. Le processus est simple à suivre et une aide est disponible. Si vous avez des questions, vous pouvez appeler le I-800-MEDICARE ou vous adresser au programme national d'assistance à l'assurance maladie (SHIP).

Vous ne déposez pas de formulaires de réclamation Medicare si vous avez des plans privés Medicare Advantage, Medigap ou Medicare Part D. Medigap est payé après que Medicare a réglé la réclamation.

Pour les plans privés Medicare Advantage et Part D, vous déposez directement auprès du plan. C'est une bonne idée d'appeler le plan et de demander comment déposer une réclamation.

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