Quel est le montant approuvé par Medicare
Afin de comprendre exactement à quoi se réfère le montant approuvé par Medicare, il est important de comprendre également la différence entre les prestataires Medicare participants et non participants.
Un fournisseur participant est un fournisseur qui accepte une affectation à Medicare. Cela signifie qu'ils sont contractés pour accepter le montant approuvé par Medicare pour vos services de santé. Le fournisseur facturera Medicare pour vos services et ne vous facturera que le montant de la franchise et de la coassurance spécifiés par votre plan.
Un fournisseur participant peut facturer moins pour le montant approuvé par Medicare qu'il ne le facturerait normalement. Cependant, lorsqu'ils acceptent la cession, ils acceptent de prendre ce montant comme paiement intégral des services.
Un fournisseur non participant est un fournisseur qui accepte la cession de certains services Medicare, mais pas tous. Les fournisseurs non participants ne peuvent pas offrir de rabais sur les services comme le font les fournisseurs participants. Et même si le fournisseur facture plus tard Medicare pour ces services couverts, vous devrez peut-être toujours le montant total à l'avance.
Si vous utilisez un fournisseur non participant, il peut vous facturer la différence entre ses frais de service normaux et le montant approuvé par Medicare. Ce coût, appelé «frais excédentaire», ne peut représenter que 15% supplémentaires du montant approuvé par Medicare.
Alors, quand Medicare paie-t-il ce montant approuvé pour vos services? Medicare fonctionne de la même manière que l'assurance privée, ce qui signifie qu'elle ne paie les services médicaux qu'une fois que vos franchises ont été respectées. Vos frais de franchise Medicare dépendront du type de plan Medicare auquel vous êtes inscrit.
Si vous disposez de Medicare original, vous devrez la franchise Medicare Part A de 1408 $ par période de prestations et la franchise Medicare Part B de 198 $ par an. Si vous bénéficiez de Medicare Advantage, vous pouvez également devoir une franchise dans le réseau, une franchise hors réseau et une franchise d'assurance-médicaments, selon votre plan.
Vos services approuvés par Medicare dépendent également du type de couverture Medicare dont vous disposez:
- Medicare Part A vous couvre pour les services hospitaliers
- Medicare Part B vous couvre pour les services médicaux
- Medicare Part D vous couvre pour les médicaments sur ordonnance
- Medicare Advantage couvre les parties A et B de Medicare, ainsi que les médicaments sur ordonnance, les soins dentaires, la vue, l'audition et d'autres avantages pour la santé
Quel que soit le type de plan Medicare auquel vous souscrivez, vous pouvez utiliser l'outil de couverture de Medicare pour savoir si votre plan couvre un service, un test ou un élément spécifique. Voici quelques-uns des services approuvés par Medicare les plus courants:
- mammographies
- chimiothérapie
- dépistages cardiovasculaires
- chirurgie bariatrique
- thérapie physique
- équipement médical durable
Si vous souhaitez connaître le montant approuvé par Medicare pour ces services spécifiques, tels que la chimiothérapie ou la chirurgie bariatrique, vous devrez en parler directement avec votre fournisseur.
Montant approuvé par Medicare et partie A
Medicare Part A a une grille tarifaire distincte pour l'hospitalisation. Ces coûts entrent en jeu une fois que la franchise de 1 408 $ a été atteinte et sont basés sur le nombre de jours que vous passez à l'hôpital. Ces montants s'appliquent pour chaque période de prestations et comprennent:
- Coassurance de 0 $ pour les jours 1 à 60
- Coassurance de 352 $ par jour pour les jours 61 à 90
- Coassurance de 704 $ par «jour de réserve à vie» pour les jours 91 et au-delà
- 100% des coûts une fois vos jours de réserve à vie épuisés
Medicare paiera tous les coûts approuvés en dehors de votre coassurance pendant votre hospitalisation, sauf lorsque vous manquez de jours de réserve à vie. Cependant, si vous êtes inscrit à une police Medigap, vous pouvez être couvert pour les frais remboursables de la partie A.
Montant approuvé par Medicare et partie B
Une fois que vous avez atteint votre franchise de la partie B, Medicare paiera sa part du montant approuvé. Cependant, en vertu de la partie B, vous devez toujours 20% du montant approuvé par Medicare pour vos services. L'exception à cela est si vous êtes inscrit dans une police Medigap qui couvre vos coûts de coassurance partie B.
Montant approuvé par Medicare et Medigap
Les plans de supplément Medigap sont bénéfiques pour les personnes qui ont besoin d'aide pour payer les frais de Medicare, tels que les franchises, les quotes-parts et la coassurance. Mais saviez-vous que certaines polices Medigap aident également à couvrir le coût des services au-delà de votre montant approuvé par Medicare?
Lorsqu'un fournisseur non participant rend des services qui coûtent plus cher que le montant approuvé par Medicare, il peut vous facturer le montant excédentaire. Ces frais supplémentaires peuvent coûter jusqu'à 15% supplémentaires du montant approuvé par Medicare. Si vous avez un plan Medigap, ce montant peut être inclus dans votre couverture.
Tous les plans Medigap n'offrent pas cette couverture: seuls les plans F et G le font. Cependant, le plan F Medigap n'est plus à vendre aux nouveaux bénéficiaires de Medicare. Si vous êtes déjà inscrit à ce plan, vous pouvez continuer à l'utiliser, sinon vous devrez vous inscrire au plan G pour couvrir ces frais supplémentaires.
Comment savoir quel est le montant approuvé par Medicare pour un service?
La première étape pour déterminer votre montant approuvé par Medicare consiste à vous assurer que votre médecin ou votre fournisseur accepte la cession. Vous pouvez utiliser l'outil «Trouver les médecins et autres cliniciens de Medicare» sur le site Web de Medicare pour vérifier.
Si votre fournisseur accepte l'attribution, l'étape suivante consiste à s'assurer qu'il est un fournisseur participant. S'il s'agit d'un fournisseur non participant, il peut quand même accepter la cession de certains services. Cependant, ils peuvent vous facturer jusqu'à 15% supplémentaires du montant approuvé par Medicare pour ces services.
Enfin, la meilleure façon de déterminer le montant approuvé par Medicare pour un service est de demander directement à votre fournisseur. Ils peuvent vous donner toutes les informations dont vous avez besoin en fonction des services que vous souhaitez recevoir.
La ligne du bas
Le montant approuvé par Medicare est le montant que Medicare a accepté de payer pour vos services. Ce montant peut varier en fonction des services que vous recherchez et de la personne auprès de laquelle vous les recherchez. Le recours à un fournisseur participant à Medicare peut vous aider à réduire vos frais de Medicare. L'adhésion à une politique Medigap peut également aider à couvrir certains des coûts supplémentaires auxquels vous pourriez être confronté en utilisant des fournisseurs non participants.
Pour savoir exactement quels sont vos coûts approuvés par Medicare, contactez directement votre fournisseur pour plus de détails.
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