- L'abus de Medicare est une forme de fraude médicale qui consiste le plus souvent à soumettre des réclamations Medicare falsifiées.
- Les formes courantes d'abus de Medicare incluent la planification de services médicalement inutiles et la facturation inappropriée de services ou d'équipements.
- Une lecture attentive de vos relevés de facturation est la meilleure façon de savoir si vous êtes victime d'abus de Medicare.
- Appelez le 800-MEDICARE (800-633-4227) pour signaler un abus ou une fraude présumés de Medicare.
L'abus de Medicare, ou fraude Medicare, est un type de fraude médicale qui affecte les personnes inscrites à Medicare. Le type d'abus de Medicare le plus courant est le dépôt de réclamations Medicare inexactes ou falsifiées pour augmenter les bénéfices.
Dans cet article, nous examinerons ce qu'est l'abus de Medicare, quels types d'abus de Medicare existent et comment reconnaître et signaler les fraudes et les abus de Medicare.
Qu'est-ce que l'abus de Medicare?
L'abus de Medicare implique généralement la pratique illégale de falsifier les demandes de Medicare pour recevoir une compensation financière plus élevée.
La fraude à Medicare peut prendre de nombreuses formes, telles que la facturation de services excédentaires ou l'annulation de rendez-vous. Cela peut se produire dans n'importe quelle partie du programme de Medicare, de Medicare original (parties A et B) aux modules complémentaires Medicare et aux plans Medicare Advantage (partie C).
Les exemples courants de fraude à Medicare peuvent inclure:
- facturation des services au-delà de ceux exécutés
- facturation pour des services qui n'ont pas été exécutés du tout
- facturation des rendez-vous annulés ou non présentés
- facturation des fournitures qui n'ont pas été livrées ou fournies
- commander des services médicaux ou des tests inutiles pour les patients
- commander des fournitures médicales inutiles pour les patients
- recevoir des pots-de-vin et des incitatifs pour les références de patients
La fraude de Medicare peut également impliquer le vol d'identité. C'est à ce moment que les informations Medicare d'une personne sont volées et utilisées pour soumettre des réclamations frauduleuses.
La National Health Care Anti-Fraud Association estime que la fraude dans le secteur de la santé coûte au gouvernement et aux contribuables des dizaines de milliards de dollars. Et bien qu'il n'y ait pas d'estimation exacte de l'ampleur de la fraude à Medicare, les paiements inappropriés de Medicare ont été estimés à 52 milliards de dollars rien qu'en 2017. Certains de ces cas ont été classés dans la catégorie des fraudes à Medicare.
Comment savoir si vous êtes la cible d'abus de Medicare
La meilleure façon de déterminer si vous avez été la cible d'abus de Medicare est de consulter vos avis de synthèse Medicare. Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Advantage, vous pouvez consulter les relevés de facturation de votre plan.
Les résumés de Medicare vous indiquent tous les services ou fournitures Medicare Part A et Part B pour lesquels vous avez été facturé sur une période de 3 mois. Ils décrivent également ce que Medicare a payé pour ces services et le montant maximal que vous pourriez devoir à votre fournisseur.
Les relevés de facturation du plan Medicare Advantage doivent contenir des informations similaires concernant les services ou les fournitures que vous avez reçus.
Si vous remarquez un service ou une fourniture sur votre facture qui n'est pas exact, il peut s'agir simplement d'une erreur. Dans certains cas, passer un appel au bureau peut aider à résoudre l'erreur. Mais si vous remarquez de fréquentes erreurs de facturation sur vos relevés, il est possible que vous soyez victime d'abus de Medicare ou de vol d'identité.
Toutes les fraudes de Medicare ne sont pas liées à la facturation. D'autres signes d'abus de Medicare peuvent inclure toute situation dans laquelle vous êtes:
- facturé pour des services préventifs gratuits
- sous la pression de l'exécution de services inutiles
- sous la pression de faire administrer des fournitures ou des tests inutiles
- des promesses de services ou de tests moins chers que ce qui est typique
- vous facturez régulièrement une quote-part lorsque vous n'en devez pas
- vous donnez régulièrement une dispense de quote-part lorsque vous n'êtes pas admissible à une
- appelé ou visité par une partie non invitée vendant des plans Medicare
- vous a menti sur les services ou les avantages que vous recevrez dans le cadre de votre plan
Que faire si vous avez été victime d'abus de Medicare
Si vous pensez avoir été victime d'abus ou de fraude de Medicare, voici ce dont vous aurez besoin pour déposer un rapport:
- votre nom
- votre numéro d'assurance-maladie
- le nom de votre fournisseur
- tout service ou élément douteux ou semblant frauduleux
- toute information sur la facture liée au paiement
- la date de la réclamation en question
Une fois cette information prête, vous pouvez appeler directement Medicare au 800-MEDICARE (800-633-4227). Vous pourrez parler directement avec un agent Medicare qui peut vous aider à déposer un rapport de fraude Medicare.
Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Advantage, vous pouvez appeler le 877-7SAFERX (877-772-3379).
Vous pouvez également signaler une fraude présumée à Medicare au Bureau de l'inspecteur général en appelant le 800-HHS-TIPS (800-447-8477) ou en déposant un rapport non classifié en ligne. Pour déposer un rapport physique, vous pouvez également écrire au Bureau de l'inspecteur général à PO Box 23489, Washington, DC 20026 (ATTN: OIG HOTLINE OPERATIONS).
Après le dépôt d'un rapport, diverses agences enquêteront sur la réclamation pour déterminer si une fraude à Medicare a été commise.
En fin de compte, les personnes reconnues coupables de fraude en matière de soins de santé peuvent recevoir jusqu'à 10 ans de prison. Cette peine est beaucoup plus sévère si la fraude a entraîné des blessures ou la mort du patient.
Qui enquête sur les abus de Medicare?
Une législation fédérale et civile est en place pour prévenir la fraude dans les soins de santé comme l'abus de Medicare.
Par exemple, la False Claims Act (FCA) rend illégal la soumission de fausses déclarations au gouvernement fédéral, comme la surfacturation des services ou des fournitures médicales.
Des lois supplémentaires, telles que la loi anti-Kickback, la loi sur l'auto-référence des médecins (loi Stark) et la loi sur la fraude en matière de soins de santé criminels, visent à décourager les actes qui peuvent être considérés comme de la fraude en matière de santé.
En vertu de ces lois, plusieurs agences traitent les cas d'abus de Medicare. Ces agences comprennent:
- Le ministère américain de la Justice (DOJ). Le DOJ est chargé d'appliquer les lois qui interdisent la fraude en matière de soins de santé, comme l'abus de Medicare.
- Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Le CMS supervise le programme Medicare et traite les réclamations liées aux abus et à la fraude de Medicare.
- Le ministère américain de la Santé et des Services sociaux (HHS). Le HHS supervise le Bureau de l'inspecteur général et le CMS.
- Le Bureau de l'inspecteur général (OIG) du HHS. L'OIG aide à détecter la fraude en matière de santé en menant des enquêtes, en imposant des sanctions et en développant des programmes de conformité.
Une fois que la fraude de Medicare a été identifiée, chaque agence joue un rôle dans les enquêtes et les accusations d'abus de Medicare dans toute l'étendue de la loi.
Les plats à emporter
L'abus de Medicare est une forme de fraude médicale qui coûte aux contribuables et au gouvernement des milliards de dollars chaque année.
Les pratiques courantes d'abus de Medicare incluent la facturation de procédures inutiles ou différentes, la commande de fournitures ou de tests inutiles, ou même le vol des informations Medicare d'une autre personne pour soumettre de fausses déclarations.
Si vous pensez être victime d'abus de Medicare, appelez le 800-MEDICARE (800-633-4227) pour parler à un agent pour plus d'informations sur la marche à suivre.
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