Comprendre les règles et les coûts de Medicare peut vous aider à planifier vos besoins en matière de soins de santé. Mais pour vraiment comprendre Medicare, vous devez d'abord vous familiariser avec certains termes importants, mais souvent déroutants.
Même si vous avez déjà eu affaire à une assurance, Medicare a sa propre langue et utilise des mots et des expressions spéciaux qui ne s'appliquent qu'à ses plans et à sa couverture. Connaître ce que ces termes signifient et comment ils s'appliquent à Medicare peut vous aider à trier les informations, à naviguer dans le processus et à faire le meilleur choix de soins de santé possible.
Voici les termes les plus courants que vous pouvez voir lorsque vous explorez vos options Medicare:
Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
La SLA est une maladie qui provoque une détérioration musculaire et éventuellement la mort. On l'appelle également la maladie de Lou Gehrig, du nom du joueur de baseball des ligues majeures Lou Gehrig, décédé de la SLA en 1941.
Si vous avez la SLA, vous êtes éligible à Medicare même si vous n'avez pas 65 ans. Et vous êtes éligible tout de suite - sans la période d'attente de 2 ans généralement requise pour l'admissibilité à Medicare lorsque vous avez moins de 65 ans et souffrez d'une invalidité chronique.
Couverture catastrophique
Vous commencez à recevoir ce qu'on appelle une couverture catastrophique une fois que vous avez atteint un montant maximal de dépenses personnelles pour vos médicaments d'ordonnance pour l'année.
En 2020, la couverture catastrophique commence à 6350 $. Une fois que vous atteignez ce montant, vous ne paierez qu'une petite quote-part ou coassurance pour le reste de l'année de prestations.
Centres pour les services Medicare et Medicaid (CMS)
CMS est une agence fédérale qui supervise Medicare et Medicaid, ainsi que les établissements qui passent un contrat avec eux. Les règlements publiés par CMS garantissent que tous les établissements qui acceptent Medicare et Medicaid pour le paiement répondent à certaines normes.
Prétendre
Une réclamation est une demande de paiement envoyée à un régime d'assurance comme Medicare. Ensuite, Medicare ou la compagnie d'assurance qui fournit la couverture traitera la réclamation et paiera le fournisseur (professionnel de santé ou établissement). Medicare ou la compagnie d'assurance peuvent rejeter la réclamation si le service n'est pas couvert ou si les conditions requises ne sont pas remplies.
Coassurance
Le coût de coassurance d'un service est un pourcentage du coût total dont vous êtes responsable. Medicare Part B a une coassurance de 20% du montant approuvé par Medicare de la plupart des services couverts. Cela signifie que Medicare paiera 80% du coût et que vous paierez les 20% restants.
Copay
Une quote-part, ou quote-part, est un montant fixe que vous payez pour un certain service. Votre plan couvre le coût restant. Par exemple, votre plan Medicare Advantage pourrait avoir une quote-part de 25 $ pour chaque visite chez le médecin.
Écart de couverture
L'écart de couverture, également appelé trou de beignet, fait référence à une période pendant laquelle vous pouvez payer plus pour vos médicaments sur ordonnance. En 2020, une fois que vous et votre plan Medicare Part D avez payé un total de 4020 $ pour vos ordonnances, vous êtes officiellement dans l'écart de couverture. Cette période se termine lorsque vous atteignez les 6 350 $ requis pour bénéficier d'une couverture catastrophique.
Dans le passé, cet écart de couverture laissait les bénéficiaires de Medicare payer de leur poche tous leurs médicaments sur ordonnance. Mais les récents changements apportés aux lois sur les assurances par la loi sur les soins abordables ont rendu cet écart plus facile à gérer.
À compter du 1er janvier 2020, plutôt que de payer 100% de votre poche, vous paierez 25% du coût des médicaments génériques et de marque couverts pendant que vous êtes dans l'écart de couverture.
Déductible
Une franchise est le montant que vous devez payer de votre poche pour un service avant que votre plan Medicare ne paie les frais. En 2020, la franchise Medicare Part B est de 198 $.
Ainsi, vous paierez les premiers 198 $ de votre poche pour les services de santé. Après cela, votre plan Medicare commencera à payer.
Trou de Donut
Le trou de beignet est un autre terme utilisé pour décrire l'écart de couverture entre la limite de paiement de la partie D et le paiement maximum pour l'année.
Équipement médical durable (DME)
Le DME comprend les fournitures médicales dont vous pourriez avoir besoin chez vous pour gérer une maladie. Le DME comprend des éléments tels que les réservoirs et fournitures d'oxygène à domicile ou les aides à la mobilité comme les marcheurs. Votre plan Medicare Part B couvre le DME qu'un médecin agréé par Medicare a prescrit pour vous.
Maladie rénale en phase terminale (IRT)
L'IRT est le dernier stade de la maladie rénale, également appelée maladie rénale. Les reins des personnes atteintes d'IRT ne fonctionnent plus. Ils ont besoin d'un traitement de dialyse ou d'une greffe de rein.
Si vous souffrez d'ESRD, vous pouvez recevoir Medicare sans délai d'attente de 2 ans, même si vous avez moins de 65 ans.
Aide supplémentaire
Extra Help est un programme Medicare qui aide les participants à couvrir le coût de Medicare Part D. Les programmes Extra Help sont basés sur vos revenus et peuvent vous aider avec la coassurance ou les primes.
Formulaire
Un formulaire est une liste de médicaments couverts par un régime particulier de la partie D. Si vous prenez un médicament qui ne figure pas sur le formulaire de votre régime, vous devrez soit payer de votre poche, soit demander à votre médecin de vous prescrire un médicament similaire que votre régime couvre.
Période d'inscription générale
Vous pouvez vous inscrire à Medicare original (parties A et B) chaque année entre le 1er janvier et le 31 mars. C'est ce que l'on appelle la période d'inscription générale. Pour utiliser cette fenêtre, vous devez être éligible à Medicare mais ne pas déjà bénéficier d'une couverture.
Plans de l'organisation de maintien de la santé (HMO)
Les plans Medicare Advantage (partie C) peuvent être proposés dans différents formats, en fonction de votre emplacement. Les HMO sont un type de plan Advantage populaire. Avec un HMO, vous devez utiliser un réseau défini de prestataires de soins de santé et d'établissements de santé si vous souhaitez que votre plan Medicare couvre les coûts. Vous devrez peut-être également choisir un médecin traitant et obtenir des références de ce médecin si vous souhaitez consulter des spécialistes.
Montant d'ajustement mensuel lié au revenu (IRMAA)
Les bénéficiaires de Medicare qui gagnent plus de 87 000 $ paieront plus que la prime mensuelle standard de 144,60 $ de la partie B. Cette prime accrue est appelée un IRMAA. Plus votre revenu est élevé, plus votre IRMAA sera élevé, jusqu'à un maximum de 491,60 $.
Période d'inscription initiale
Votre période d'inscription initiale est une fenêtre de 7 mois qui commence 3 mois avant le mois de votre 65e anniversaire. C'est à ce moment que vous pouvez vous inscrire pour la première fois à Medicare. La période d'inscription se termine 3 mois après le mois de votre anniversaire.
Par exemple, si vous atteignez l'âge de 65 ans en août 2020, votre période d'inscription initiale s'étendrait de mai 2020 à novembre 2020.
Pénalité d'inscription tardive
Si vous ne vous inscrivez pas à la partie B lorsque vous devenez éligible pour la première fois à Medicare, vous devrez peut-être payer une pénalité pour inscription tardive lorsque vous vous inscrivez.
En règle générale, vous paierez 10% supplémentaires pour chaque année de non-inscription. Le montant de la pénalité est ajouté à votre paiement de prime mensuel.
Vous ne paierez pas de pénalité pour inscription tardive si vous êtes admissible à une période d'inscription spéciale.
Medicaid
Medicaid est un programme d'assurance maladie conçu pour les personnes à revenus limités. Les programmes Medicaid sont administrés par chaque État, de sorte que les règles et les détails exacts du programme peuvent varier.
Si vous êtes admissible à Medicaid, vous pouvez l'utiliser avec Medicare et réduire ou éliminer vos dépenses personnelles.
Medicare Advantage (partie C)
Les plans Medicare Advantage sont également appelés plans Medicare Part C. Ils sont proposés par des entreprises privées qui concluent des contrats avec Medicare.
Les plans Advantage remplacent le programme Medicare d'origine (partie A et partie B). Tous les plans Medicare Advantage doivent couvrir tout ce que couvrent les parties A et B. De plus, de nombreux régimes ajoutent une couverture supplémentaire pour des choses comme les soins dentaires, les services de la vue ou les médicaments.
Les plans Medicare Advantage ont leurs propres primes, franchises et autres frais remboursables.
Montant approuvé par Medicare
Medicare a fixé les prix qu'il paiera pour les services de santé. Ce prix fixe est appelé le montant approuvé par Medicare. Tous les établissements de santé qui acceptent Medicare ont accepté de facturer ces montants approuvés pour les services.
Medicare Partie A
Medicare Part A est une assurance hospitalisation. Il couvre vos séjours à l'hôpital, ainsi que les séjours en établissement de soins de longue durée. Vous pouvez également obtenir une couverture pour les soins de santé à domicile ou les soins palliatifs.
Medicare Partie B
Medicare Part B est une assurance médicale. Il couvre des choses comme les visites chez le médecin, les visites de spécialistes, la santé mentale et l'équipement médical durable. La partie B couvre également les soins urgents et les visites aux urgences. Vous pouvez trouver plus de détails sur ce que couvre la partie B sur le site Web de Medicare.
Medicare Partie C
Medicare Advantage est parfois appelé Medicare Part C. Les deux termes font référence au même programme. Ainsi, un plan Partie C est un plan Avantage.
Medicare Partie D
Medicare Part D est une couverture distincte pour les médicaments sur ordonnance. Les parties A et B de Medicare n'offrent qu'une couverture limitée pour les médicaments sur ordonnance ambulatoires, de sorte que certains bénéficiaires choisissent d'acheter une couverture supplémentaire avec un plan de la partie D. Votre plan de la partie D aura une prime distincte.
Comptes d'épargne Medicare
Un compte d'épargne Medicare (MSA) est un type de plan Medicare Advantage avec une franchise élevée et un compte d'épargne attaché. Les plans MSA déposent de l'argent sur le compte d'épargne, qui peut être utilisé pour payer vos frais médicaux avant de respecter votre franchise.
Plans Medigap
Les plans Medigap sont des plans de supplément qui vous aident à payer les frais remboursables de Medicare d'origine. Il existe 10 plans Medigap différents.
Ces plans sont proposés par des entreprises qui contractent avec Medicare. Vos coûts Medigap peuvent varier en fonction de votre état.
Période d'inscription ouverte
Les périodes d'inscription ouvertes ont lieu à une heure fixe chaque année, du 15 octobre au 7 décembre. Pendant la fenêtre d'inscription ouverte, vous pouvez vous inscrire à un plan Advantage, acheter Medigap, et plus encore.
Inscription originale
Votre période d'inscription initiale correspond à votre première inscription à Medicare. C'est souvent pendant la période d'inscription initiale, dans la fenêtre de 7 mois autour de votre 65e anniversaire. Si vous avez moins de 65 ans, il peut également s'écouler 2 ans après le début des prestations d'invalidité de la sécurité sociale.
Assurance-maladie d'origine
Les parties A et B de Medicare sont souvent appelées Medicare original ou Medicare traditionnel. Medicare d'origine n'inclut pas les plans de la partie C (plans Advantage), de la partie D ou de Medigap.
Frais remboursables
Vos menues dépenses sont les montants que vous payez pour vos soins de santé. Ils peuvent inclure vos montants de franchise, de coassurance et de quote-part.
Maximum de poche
Le montant maximal à payer est un plafond sur le montant que vous paierez pour des services de santé approuvés au cours d'une année donnée. Une fois que vous atteignez ce montant, Medicare prendra en charge tous les coûts pour ces services approuvés.
Les maximums remboursables comprennent les montants de quote-part et de coassurance. Seuls les plans Medicare Advantage (partie C) en ont. Chaque plan Medicare Advantage peut fixer ce montant, il peut donc varier. En 2020, un maximum à payer ne peut excéder 6700 $ par année.
Fournisseur participant
Un fournisseur participant est un fournisseur de soins de santé qui conclut un contrat avec Medicare pour fournir un service ou qui fait partie du réseau pour un plan HMO ou PPO. Les prestataires participants ont accepté d'accepter le montant approuvé par Medicare pour les services et de traiter les bénéficiaires de Medicare.
Plans d'organisations de fournisseurs privilégiés (PPO)
Les PPO sont un autre type populaire de plan Medicare Advantage. Comme un HMO, les PPO travaillent avec un réseau défini de fournisseurs. Avec un PPO, cependant, vous pouvez sortir de votre réseau si vous êtes prêt à payer une quote-part ou une coassurance plus élevée.
Prime
Une prime est un montant mensuel que vous payez pour une couverture d'assurance. Étant donné que la plupart des gens ne paient aucune prime pour la partie A de Medicare, vous ne paierez généralement une prime que pour la partie B lorsque vous disposez de Medicare d'origine. La prime de la partie B en 2020 est de 144,60 $.
Les plans Medicare Advantage, les plans Partie D et les plans Medigap sont vendus par des compagnies d'assurance privées. Ceux-ci peuvent facturer une prime différente selon l'entreprise ou le plan que vous choisissez.
Fournisseur de soins primaires (PCP)
Votre PCP est le médecin qui vous voit pour des soins de routine et préventifs, tels que des examens physiques annuels. Dans le cadre de certains plans Medicare Advantage HMO, vous devrez travailler avec un PCP en réseau. Et si vous avez besoin de soins spécialisés, votre PCP devra faire une référence pour votre plan pour couvrir ces soins.
Plans privés à l'acte (PFFS)
Un plan PFFS est un type moins courant de plan Medicare Advantage qui n'a pas de réseau ou qui vous oblige à avoir un médecin principal. Au lieu de cela, vous paierez un montant fixe pour chaque service que vous recevez de tout établissement approuvé par Medicare.
Plans pour besoins spéciaux (SNP)
Certaines entreprises proposent des plans Medicare Advantage connus sous le nom de SNP. Un SNP est conçu pour les bénéficiaires ayant des besoins financiers ou sanitaires particuliers.
Par exemple, vous pouvez voir des SNP spécifiquement pour:
- les personnes qui vivent dans des établissements de soins infirmiers
- personnes à revenus limités
- les personnes gérant une maladie chronique comme le diabète
Période d'inscription spéciale (SEP)
Un SEP est une fenêtre qui vous permet de vous inscrire à Medicare en dehors des délais d'inscription initiale ou générale. Les SEP surviennent lorsque vous avez un changement majeur dans votre vie, comme le déménagement dans une nouvelle zone de couverture ou la retraite d'un emploi qui fournissait votre assurance maladie.
Après votre changement ou événement de votre vie, vous aurez une fenêtre de 8 mois pour vous inscrire à Medicare. Si vous vous inscrivez pendant cette période, vous ne paierez pas de pénalité pour inscription tardive.
Administration de la sécurité sociale (SSA)
La Social Security Administration (SSA) est une agence fédérale qui supervise les prestations de retraite et d'invalidité. Si vous bénéficiez des prestations SSA, vous pouvez bénéficier de Medicare Part A sans prime. Si vous recevez des prestations d'invalidité de la sécurité sociale depuis 2 ans, vous serez automatiquement inscrit à Medicare, même si vous avez moins de 65 ans.
Délai d'attente de deux ans
Vous pouvez bénéficier de Medicare si vous avez moins de 65 ans et souffrez d'un handicap chronique. Vous devrez être admissible au revenu d'invalidité de la sécurité sociale et le recevoir pendant 2 ans avant le début de la couverture Medicare. C'est ce qu'on appelle la période d'attente de 2 ans.
Il est important de noter que cette période d'attente de 2 ans ne s'applique pas aux personnes atteintes d'IRT ou de SLA.
Crédits de travail
Les crédits de travail déterminent votre admissibilité aux prestations de sécurité sociale et à la partie A sans prime. Vous gagnez des crédits de travail au taux de 4 par an - et vous aurez généralement besoin de 40 crédits pour bénéficier des prestations de la partie A ou de la SSA sans prime. Les jeunes travailleurs qui deviennent handicapés peuvent bénéficier de moins de crédits.
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