Pourquoi ai-je reçu une lettre de refus de Medicare?
Medicare peut émettre des lettres de refus pour diverses raisons. Voici un exemple de ces raisons:
- Vous avez reçu des services que votre plan ne considère pas comme médicalement nécessaires.
- Vous avez un plan Medicare Advantage (partie C) et vous êtes sorti du réseau de prestataires pour recevoir des soins.
- Le formulaire de votre régime d'assurance-médicaments ne comprend pas un médicament que votre médecin vous a prescrit.
- Vous avez atteint votre limite pour le nombre de jours pendant lesquels vous pouvez recevoir des soins dans un établissement de soins infirmiers qualifié.
Lorsque vous recevez une lettre de refus de Medicare, elle comprend généralement des informations spécifiques sur la manière de faire appel de la décision. Nous reviendrons plus loin sur les détails du processus d'appel dans cet article.
Types de lettres de refus
Medicare peut vous envoyer différents types de lettres de refus. Nous aborderons ici quelques types de lettres courants que vous pourriez recevoir.
Avis générique ou avis de non-couverture par Medicare
Vous recevrez un avis de non-couverture de Medicare si Medicare cesse de couvrir les soins que vous recevez d'un établissement de réadaptation ambulatoire, d'une agence de santé à domicile ou d'un établissement de soins infirmiers qualifié. Parfois, Medicare peut informer un fournisseur de soins de santé qui vous contacte ensuite. Vous devez être informé au moins 2 jours calendaires avant la fin des services.
Avis préalable aux bénéficiaires des établissements de soins infirmiers qualifiés
Cette lettre vous informera d'un service ou d'un article à venir dans un établissement de soins infirmiers qualifié que Medicare ne couvrira pas. Dans ce cas, Medicare a jugé le service non médicalement raisonnable et nécessaire. Le service peut également être considéré comme un service de garde (non médical), ce qui n'est pas couvert.
Vous pouvez également recevoir cet avis si vous êtes sur le point de rencontrer ou de dépasser vos jours autorisés en vertu de Medicare Part A.
Avis préalable au bénéficiaire de la rémunération à l'acte
Cet avis est donné lorsque Medicare a refusé des services en vertu de la partie B. Des exemples de services et d'articles éventuellement refusés comprennent certains types de thérapie, de fournitures médicales et de tests de laboratoire qui ne sont pas jugés médicalement nécessaires.
Avis de refus de couverture médicale (avis de refus intégré)
Cet avis est destiné aux bénéficiaires de Medicare Advantage et Medicaid, c'est pourquoi il est appelé un avis de refus intégré. Il peut refuser la couverture en tout ou en partie ou vous informer que Medicare interrompt ou réduit un traitement précédemment autorisé.
Comment déposer un appel?
Si vous pensez que Medicare a commis une erreur en refusant la couverture, vous avez le droit de faire appel de la décision. Des exemples de cas où vous pourriez souhaiter faire appel incluent une réclamation refusée pour un service, un médicament sur ordonnance, un test ou une procédure que vous jugez médicalement nécessaire.
La manière dont vous déposez un appel dépend souvent de la partie Medicare de la réclamation. Voici un guide rapide sur quand et comment soumettre une réclamation:
| Fait partie de Medicare | Horaire | Formulaire d'appel | Étape suivante si le premier appel est refusé |
|---|---|---|---|
| A (assurance hospitalisation) | 120 jours à compter de la notification initiale | Formulaire de réexamen Medicare ou appelez le 800-MEDICARE | passer au réexamen de niveau 2 |
| B (assurance médicale) | 120 jours à compter de la notification initiale | Formulaire de réexamen Medicare ou appelez le 800-MEDICARE | passer au réexamen de niveau 2 |
| C (plans avantage) | 60 jours à compter de la notification initiale | votre plan Medicare Advantage doit vous informer de sa procédure d'appel; vous pouvez également demander un examen accéléré si vous avez besoin d'une réponse plus rapidement que 30 à 60 jours | passer aux appels de niveau 2; les appels de niveau 3 et plus sont traités via le Bureau des audiences et des appels de Medicare |
| D (assurance médicaments) | 60 jours à compter de la détermination initiale de la couverture | vous pouvez demander une exception spéciale à votre régime d'assurance-médicaments ou demander une nouvelle détermination (appel niveau 1) à partir de votre régime | demander un nouvel examen à une entité d'examen indépendante |
Si vous avez Medicare Part C et que vous n'êtes pas satisfait de la façon dont votre plan vous a traité pendant le processus d'appel, vous pouvez déposer un grief (plainte) auprès de votre programme d'assistance d'assurance maladie de l'État.
Lisez attentivement le processus d'appel de votre plan. Votre lettre de refus comprendra généralement des informations ou même un formulaire que vous pouvez utiliser pour déposer un appel. Remplissez complètement le formulaire, y compris votre numéro de téléphone, et signez votre nom.
Demandez à votre fournisseur de soins de santé de vous aider avec votre appel. Votre fournisseur peut fournir une déclaration expliquant pourquoi la procédure, le test, l'article, le traitement ou le médicament en question sont médicalement nécessaires. Un fournisseur d'équipement médical peut être en mesure d'envoyer une lettre similaire si nécessaire.
Que puis-je faire d'autre?
Après avoir reçu votre lettre de refus Medicare et décidé de faire appel, votre appel passera généralement par cinq étapes. Ceux-ci inclus:
- Niveau 1: nouvelle détermination (appel) de votre plan
- Niveau 2: examen par une entité d'examen indépendante
- Niveau 3: examen par le Bureau des audiences et des appels de Medicare
- Niveau 4: examen par le Medicare Appeals Council
- Niveau 5: contrôle judiciaire par un tribunal de district fédéral (doit généralement être une demande qui dépasse un montant minimum en dollars, qui est de 1670 $ pour 2020)
Il est très important de lire attentivement et de comprendre votre lettre de refus afin d'éviter d'autres refus dans le processus d'appel. Vous pouvez également prendre d'autres mesures pour vous aider à accomplir ceci:
- Relisez les règles de votre plan pour vous assurer que vous les suivez correctement.
- Rassemblez autant de soutien que possible auprès des prestataires ou d'autres membres du personnel médical clé pour étayer votre réclamation.
- Remplissez chaque formulaire aussi soigneusement et exactement que possible. Si nécessaire, demandez à une autre personne de vous aider avec votre réclamation.
À l'avenir, vous pouvez éviter le refus de couverture en demandant une préautorisation à votre compagnie d'assurance ou à Medicare.
Les plats à emporter
- Vous pouvez recevoir une lettre de refus de Medicare si vous ne suivez pas les règles d'un plan ou si vos prestations sont épuisées.
- Une lettre de refus comprend généralement des informations sur la manière de faire appel d'une décision.
- Faire appel de la décision le plus rapidement possible et avec autant de détails à l'appui que possible peut aider à renverser la décision.
