Quelles parties de Medicare couvrent la mastectomie?
Medicare couvre généralement la plupart des traitements contre le cancer. Si vous avez besoin d'une mastectomie pour traiter le cancer du sein, vous serez couvert par vos prestations Medicare, avec certains frais à votre charge. Différentes parties de Medicare paient pour différents services en fonction de ce qui est impliqué dans votre chirurgie particulière.
Visites chez le médecin et soins ambulatoires
Medicare Part B est la partie de Medicare qui couvre les procédures ambulatoires, les visites chez le médecin et les services médicaux. Cette partie du programme couvrira toutes les visites chez le médecin liées à votre mastectomie et vos soins contre le cancer, ainsi que la chirurgie ambulatoire.
Chirurgie et soins hospitaliers
Medicare Part A est la partie de Medicare qui couvre les services hospitaliers pour patients hospitalisés. Cette partie du programme paiera pour votre chirurgie de mastectomie et les soins hospitaliers connexes.
Reconstruction
Medicare Part A couvrira les prothèses implantées chirurgicalement après votre mastectomie, si vous choisissez de subir une reconstruction. Medicare Part B couvrira les prothèses externes après votre mastectomie, ainsi que les soutiens-gorge post-opératoires spéciaux dont vous aurez besoin.
Si vous avez Medicare Part C, un plan Medicare Advantage, votre couverture pour les parties A et B est la même. Cependant, vous pouvez bénéficier d'une couverture supplémentaire pour les médicaments sur ordonnance et d'autres avantages supplémentaires, en fonction du régime spécifique que vous avez choisi.
Médicaments
Les médicaments administrés pendant votre hospitalisation sont couverts par la partie A. de Medicare. Certains médicaments de chimiothérapie orale sont inclus dans la partie B lorsqu'ils sont administrés en ambulatoire.
Si d'autres médicaments sont prescrits en relation avec votre mastectomie, vous devrez avoir un plan Medicare Part D ou un plan Medicare Advantage avec couverture de prescription. Sinon, vous devrez peut-être payer de votre poche.
Si vous avez un plan Medicare Part D, les médicaments contre les nausées, la douleur ou d'autres problèmes après la chirurgie doivent être couverts. Les montants exacts couverts et les coûts de votre plan de la partie D dépendront de votre fournisseur de plan et de l'emplacement.
Mastectomie prophylactique et tests génétiques
La couverture de Medicare des mastectomies électives est plus difficile à naviguer que celles du traitement du cancer. La couverture pour une mastectomie prophylactique (préventive) n'est pas garantie par Medicare. Cependant, il peut être couvert par le programme Medicaid de votre état.
La chirurgie pour des raisons esthétiques n'est pas couverte par Medicare.
Vous voudrez peut-être une mastectomie si vous êtes à haut risque de développer un cancer du sein en raison d'une mutation génétique ou d'antécédents familiaux. Si Medicare refuse la couverture dans cette situation, vous pouvez demander à votre médecin de vous fournir plus d'informations et une documentation écrite à l'appui de votre réclamation.
Les tests génétiques ne sont généralement pas couverts par Medicare, mais les tests pour les mutations génétiques courantes qui conduisent au cancer du sein - BRCA1 et BRCA2 - sont une exception. Medicare couvrira le test BRCA si vous avez des antécédents personnels de cancer du sein et répondez à un ou plusieurs des critères suivants:
- vous avez reçu un diagnostic de cancer du sein avant l'âge de 45 ans, avec ou sans antécédents familiaux
- vous avez été diagnostiqué avant l'âge de 50 ans ou avez deux cancers primaires du sein et vous avez des parents proches qui ont eu un diagnostic similaire
- vous avez eu deux cancers primaires du sein lors de votre premier diagnostic de cancer du sein avant l'âge de 50 ans
- vous avez un diagnostic de cancer du sein à tout âge et avez au moins deux parents proches atteints de certains autres cancers
- vous avez un parent de sexe masculin proche qui a reçu un diagnostic de cancer du sein
- vous avez eu un cancer épithélial de l'ovaire, de la trompe de Fallope ou du péritoine primitif
- vous appartenez à un groupe ethnique à haut risque, comme être d'origine juive ashkénaze, même si vous n'avez pas d'autres antécédents familiaux
- vous avez un membre de votre famille proche avec une mutation BRCA1 ou BRCA2 connue
Les tests génétiques doivent être effectués par un fournisseur et un établissement qui acceptent Medicare. Des études ont montré que les mastectomies prophylactiques peuvent réduire le risque de développer un cancer du sein de plus de 90% chez les femmes porteuses de la mutation du gène BRCA1 ou BRCA 2.
Quelles sont les règles et les détails de la couverture?
Pour vous assurer que Medicare couvrira votre mastectomie, vous devez suivre les étapes suivantes:
- Demandez à votre médecin de vous fournir une ordonnance écrite indiquant que vous avez une raison médicale pour une mastectomie.
- Assurez-vous que le libellé de l'ordre correspond aux codes du système de classification internationale des maladies (CIM).
- Vérifiez que votre médecin et l'établissement médical où vous prévoyez de subir une intervention chirurgicale participent à Medicare.
- Pour une mastectomie prophylactique, demandez à votre médecin de fournir des informations pour soutenir un niveau élevé de risque et de nécessité médicale.
Medicare doit couvrir à la fois les prothèses mammaires implantées en interne et les prothèses externes. Ceux-ci comprennent les implants chirurgicaux, les formes extérieures et les vêtements de soutien comme les soutiens-gorge et les camisoles de mastectomie. Pour vérifier la couverture d'articles spécifiques, visitez le site Web de Medicare.
À quels frais puis-je m'attendre?
Pour les deux parties A et B de Medicare, vous serez responsable de chacune de ces franchises, ainsi que des coûts de coassurance et de quote-part associés à votre mastectomie. Avec la partie B, vous paierez 20% du montant approuvé par Medicare pour les visites chez le médecin et les prothèses externes, une fois que vous aurez atteint la franchise de la partie B.
Si vous avez un plan de supplément Medicare, également appelé Medigap, il peut être utilisé pour aider à couvrir la plupart des frais remboursables de votre mastectomie.
Medicare Partie A
En 2020, il y a un certain nombre de frais remboursables qui pourraient être associés à Medicare Part A, en fonction de la durée pendant laquelle vous avez besoin de soins.
Vous paierez une franchise de 1 408 $ pour chaque période de prestations. Une période de prestations est liée à une hospitalisation, vous devez donc payer votre franchise de la chirurgie de mastectomie uniquement. Il n'y a pas de limite au nombre de périodes de prestations qui vous sont accordées chaque année ou au cours de votre vie. Votre part des frais directs augmente à mesure que vous prolongez votre période de prestations.
Voici la répartition des coûts à prévoir au cours d'une même période de prestations:
- 60 premiers jours. Il n'y a pas de frais supplémentaires à payer une fois la franchise atteinte.
- Jours 61 à 90. Vous paierez 352 $ par jour en frais remboursables.
- Jour 91 et au-delà. Le coût quotidien de la coassurance s'élève à 704 $ par jour pendant jusqu'à 60 jours au cours de votre vie.
- Une fois la réserve à vie épuisée. Vous devrez payer 100% de ces frais.
Medicare Partie B
Pour la partie B, vous paierez une prime mensuelle en fonction de votre revenu, ainsi que des frais remboursables. La liste suivante est un aperçu des coûts avec Medicare Part B:
- En 2020, la franchise annuelle pour Medicare est de 198 $.
- Une fois la franchise atteinte, vous paierez 20% du coût approuvé par Medicare des articles et services couverts.
- Il n'y a pas de maximum annuel pour Medicare Part B.
Medicare Partie C
Pour la partie C, vos coûts dépendront du plan que vous choisissez. Medicare Part C est un régime d'assurance privé qui combine tous les aspects des parties A et B de Medicare, et parfois aussi la couverture des médicaments sur ordonnance.
Pour tous les plans Medicare Part C, la limite annuelle est de 6 700 $. Votre prime mensuelle, franchise, quote-part et coassurance sont tous comptabilisés dans ce montant maximum.
Medicare Partie D
Medicare Part D est le plan de médicaments sur ordonnance sous Medicare. Les coûts de ce plan dépendent également du plan et du fournisseur que vous choisissez, ainsi que de votre emplacement.
Alors que Medicare définit des lignes directrices pour les assureurs privés qui proposent ces produits, les prix et les offres peuvent varier. Vous pouvez vous attendre à payer une prime mensuelle, une franchise annuelle et une quote-part pour les médicaments sur ordonnance en fonction du système de niveaux de médicaments de chaque régime.
La franchise annuelle maximale pour les régimes de la partie D en 2020 est de 435 $. Les quotes-parts varient en fonction du montant que vous dépensez en un an. Il existe également un écart de couverture qui peut affecter le montant que vous payez pour vos ordonnances. Finalement, vous atteindrez le seuil de couverture catastrophique. Une fois que vous le faites, vous ne paierez que des coûts minimes pour vos ordonnances pour le reste de l'année.
Plus d'informations sur le cancer du sein et la mastectomie
Il existe plusieurs types de cancer du sein, et il peut toucher les hommes et les femmes. Voici quelques statistiques récentes sur la prévalence du cancer du sein:
- Environ 12% (ou 1 sur 8) des femmes aux États-Unis développeront un cancer du sein invasif au cours de leur vie.
- Aux États-Unis, environ 1 homme sur 883 développera un cancer du sein invasif au cours de sa vie.
- Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes aux États-Unis, après le cancer de la peau, représentant environ 30% des nouveaux diagnostics de cancer.
- Environ 15% des femmes qui développent un cancer du sein ont un membre de la famille qui a également été diagnostiqué avec la maladie.
- Un autre 5 à 10% des cas de cancer du sein sont liés à des mutations génétiques BRCA1 et BRCA2.
- Environ 85% des cancers du sein surviennent chez des femmes qui n'ont pas d'antécédents familiaux ou de mutations héréditaires.
Les taux de mastectomie sont passés aux États-Unis de 12% en 1998 à 36% en 2011, tandis que les taux de cancer sont restés assez stables. Une surveillance améliorée et des options de traitement ont été créditées pour une amélioration des taux de cancer.
Mise en scène
Le traitement de votre cancer peut dépendre de votre type de cancer. La chirurgie est généralement la première étape de la prise en charge du cancer du sein et peut être utile pour la stadification (identification de la taille et de la propagation du cancer du sein).
La stadification est un facteur important pour décider du meilleur traitement chirurgical et de suivi du cancer du sein. Lors des biopsies initiales et des études microscopiques, un médecin peut déterminer si votre cancer est invasif ou non invasif. Les cancers invasifs nécessitent généralement une intervention chirurgicale, mais seuls certains cancers du sein non invasifs nécessitent une intervention chirurgicale.
Si vous avez un type de cancer du sein nécessitant une intervention chirurgicale, la première étape est l'ablation de la tumeur. Ensuite, vous pourriez recevoir des traitements systémiques et subir des chirurgies supplémentaires.
Options chirurgicales
Il existe deux principaux types de chirurgie pour traiter le cancer du sein:
- Mastectomie, qui consiste à retirer tout le sein
- Chirurgie mammaire conservatrice ou tumorectomie, qui ne retire que la zone cancéreuse du sein plus une petite quantité de tissu autour d'elle
La thérapie conservatrice du sein (BCT) nécessite généralement également une radiothérapie. La plupart des femmes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce peuvent poursuivre une BCT plutôt qu'une mastectomie complète.
Une mastectomie peut être nécessaire en raison du stade du cancer, de la taille ou de la forme du sein ou de la tumeur, de vos préférences personnelles ou à titre préventif si vous présentez un risque élevé en raison d'une mutation génétique. Il existe plusieurs types de mastectomies, notamment:
- Mastectomie simple. Le sein entier est enlevé mais les ganglions lymphatiques axillaires sont laissés en place. Une biopsie du ganglion lymphatique est effectuée pour s'assurer que le cancer ne s'est pas propagé.
- Mastectomie ménageant la peau. Tout le tissu mammaire est enlevé, mais la peau de la région mammaire est laissée intacte. Cette méthode est généralement pratiquée lors d'une chirurgie reconstructive immédiate.
- Mastectomies épargnant les mamelons et l'aréole. Comme pour les mastectomies épargnant la peau, votre médecin peut être en mesure de préserver le mamelon et / ou l'aréole. Cela se fait généralement en même temps que la chirurgie reconstructive.
- Mastectomie radicale modifiée. Tous les tissus mammaires et les ganglions lymphatiques axillaires sont enlevés.
- Mastectomie radicale. Le tissu mammaire, les ganglions lymphatiques axillaires et les muscles sous-jacents de la paroi thoracique sont retirés. C'est le type de mastectomie le plus étendu.
- Mastectomie prophylactique controlatérale. Un sein sain est retiré en même temps qu'un sein cancéreux pour réduire les chances de développement futur d'un cancer.
- Double mastectomie prophylactique. Les deux seins sont retirés en raison d'un risque élevé de cancer, souvent dû à une mutation génétique.
À quoi s'attendre avant et après la chirurgie
Une mastectomie est une chirurgie majeure qui nécessitera une préparation, au moins plusieurs jours à l'hôpital, et un processus de récupération étendu. Le type de cancer que vous avez peut également nécessiter des traitements systémiques ou une radiothérapie. Même les chirurgies prophylactiques ont un impact à long terme, à la fois physiquement et émotionnellement.
Trouvez une communauté qui se soucie
Il peut être utile de se connecter avec des personnes qui comprennent exactement ce que vous vivez. Breast Cancer Healthline est une application gratuite qui fournit un soutien par le biais de conversations individuelles et de discussions de groupe en direct avec d'autres personnes atteintes du cancer du sein. L'application est disponible au téléchargement sur les appareils iPhone ou Android.
Les plats à emporter
- Lorsqu'il s'agit de subir une mastectomie pour un traitement contre le cancer ou d'autres besoins médicaux, Medicare couvrira la plupart des coûts associés à la procédure.
- Vous serez responsable de votre part des coûts selon les règles normales de Medicare pour les parties A, B, C et D. de Medicare.
- La couverture pour la mastectomie prophylactique n'est pas garantie. Travaillez avec votre médecin pour vous assurer que la documentation souligne votre niveau de risque.
- Les mastectomies pour raisons esthétiques ne seront pas couvertes s'il n'y a pas de besoin médical.
